IHRE PFLEGE IN BESTEN HÄNDEN



Nachricht versenden
ANTRAGSTELLER:
Nachname
Vorname
Anschrift
Kontaktaufnahme erbeten über:
Telefon
E-Mail
E-Mail
Telefon
IM HAUSHALT LEBENDE UND ZU BETREUENDE PERSONEN:
Personen im Haushalt
Zu betreuende Personen
Beginn der Betreuung
Dauer der Betreuung
Verwandschaftsgrad zum Patienten
PATIENT:
Nachname
Vorname
Anschrift
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
Größe (Angabe in m)
Gewicht (Angabe in kg)
Pflegestufe
Mobilität
Demenz
Probleme bei der Orientierung
keineOrt
ZeitPersonen
Inkontinenz
ja
nein
Kommunikationsprobleme
Sprache
Hörvermögen
Sehvermögen
Hilfestellung wird benötigt
KörperhygieneEssen
AnkleidenBewegung
Nächtliche Einsätze
nein
gelegentlich
oft
Kurze Beschreibung des Wesens des Patienten
Erkrankungen
VERSORGUNG DURCH AMBULANTEN PFLEGEDIENST:
Einsatz von Pflegedienst erforderlich
ja
nein
Falls ja, wie oft kommt der Pflegedienst zum Einsatz
Welche Arbeiten werden durch den Pflegedienst durchgeführt
Soll der Pflegedienst weiterhin bestehen bleiben
ja
nein
IHRE WÜNSCHE AN DIE BETREUUNGSKRAFT:
Geschlecht
Alter
Deutschkenntnisse
Führerschein
Rauchen
WOHNSITUATION
Bitte beachten Sie, dass Verpflegung und Unterkunft für das Betreuungspersonal vorhanden sein müssen.
Ein eigenes Zimmer für das Betreuungspersonal ist vorhanden..
Dem Betreuungspersonal steht zusätzlich zur Verfügung..
eigenes BadTelefon
InternetTV
Zusätzliche Bemerkungen
Sicherheitscode:
Datenschutz
 Ja, ich akzeptiere die Datenschutzerklärung.
Nachricht wurde erfolgreich gesendet!